اگر برای کنترل و درمان پوکی استخوان دارو مصرف می کنید و در فکر کاشت دندان هستید، یک موضوع بسیار مهم در حیطه دارو و ایمپلنت وجود دارد که حتما باید پیش از هر اقدامی با دندان پزشک خود در میان بگذارید. مصرف داروهایی به نام بیس فسفونات ها (Bisphosphonates) می تواند فرایند کاشت ایمپلنت را به روش هایی پیچیده کند که ناآگاهی از آن ها، نتیجه درمان را به شکلی جدی به خطر می اندازد.
پوکی استخوان به هیچ وجه پایان راه برای داشتن دندان های ثابت و زیبا نیست، اما آگاهی از تداخلات مهم میان دارو و ایمپلنت به شما کمک می کند تا با دیدی بازتر و محتاطانه تر برای بازسازی طرح لبخند خود اقدام کنید. در این مقاله به زبان ساده اما جامع توضیح می دهیم که این داروها چه هستند، چه تاثیری روی استخوان فک می گذارند و یک بیمار مصرف کننده آن ها چه انتظاراتی باید داشته باشد.
بیس فسفونات ها چه داروهایی هستند؟
بیس فسفونات ها دسته ای از داروهای ضد تحلیل استخوان هستند که پزشکان عمدتا برای درمان پوکی استخوان (Osteoporosis)، بیماری پاژه، افزایش کلسیم خون در بیماران سرطانی و متاستاز استخوانی تجویز می کنند.
نحوه عملکرد این داروها به این صورت است که با اتصال به کریستال های هیدروکسی آپاتیت (Hydroxyapatite) استخوان، فعالیت سلول های استئوکلاست (Osteoclast) را که مسئول تحلیل و جذب مجدد بافت استخوانی هستند، متوقف می کنند. شناخته شده ترین انواع این داروها در دو دسته کلی خوراکی و وریدی تولید می شوند.
نوع خوراکی شامل داروهایی مانند آلندرونات (Alendronate) با نام تجاری فوزاماکس (Fosamax)، ریزدرونات (Risedronate) با نام آکتونل (Actonel) و ایباندرونات (Ibandronate) با نام بونیوا (Boniva) است که بیشتر برای پوکی استخوان بعد از یائسگی تجویز می شوند.
نوع وریدی یا تزریقی شامل پامیدرونات (Pamidronate) و زولدرونیک اسید (Zoledronic acid) با نام هایی نظیر زومتا یا آکلاستا است که از راه وریدی تزریق می شوند و بیشتر در درمان بیماری های بدخیم و متاستاز استخوانی کاربرد دارند. قدرت اثرگذاری این دو نوع تزریقی به مراتب بیشتر از انواع خوراکی است و استخوان سازی را به شدت تحت تاثیر قرار می دهند.
چرا استخوان فک بیشتر از سایر استخوان ها در معرض خطر است؟
ممکن است این سوال پیش بیاید که چرا از بین تمام استخوان های بدن، فک و دهان بیشتر از بقیه تحت تاثیر عوارض این داروها قرار می گیرند. پاسخ در ویژگی های خاص استخوان فک نهفته است. استخوان فک یکی از پرتحرک ترین نقاط بدن است که به طور مداوم تحت فشار جویدن، فشار عضلات و التهاب های دندانی قرار دارد.
این ناحیه در معرض باکتری های دهان بوده و مرتبا از طریق جراحی، پیوند یا حتی کشیدن دندان آسیب می بیند. از طرفی، بیس فسفونات ها به دلیل جذب شدید توسط هیدروکسی آپاتیت، در بافت استخوانی سال ها باقی می مانند و نیمه عمر بسیار طولانی دارند. این تجمع طولانی مدت در استخوان فک، فرایند ترمیم و بازسازی طبیعی بافت را مختل می کند و استخوان را در برابر عفونت ها و آسیب های جراحی بسیار آسیب پذیر می سازد.
نکروز استخوان فک مرتبط با دارو (MRONJ) و ایمپلنت
جدی ترین عارضه مرتبط با مصرف این داروها، پدیده ای است که در متون علمی با نام نکروز استخوان فک مرتبط با دارو (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw) یا به اختصار MRONJ شناخته می شود.
این وضعیت زمانی رخ می دهد که بافت استخوانی در ناحیه فک بمیرد و توانایی التیام خود را از دست بدهد؛ به طوری که استخوان برهنه در حفره دهان در مدت بیش از هشت هفته قابل بهبود نباشد. در بیمارانی که تحت درمان با بیس فسفونات هستند، هرگونه trauma یا آسیب جراحی مانند کاشت ایمپلنت می تواند شروع کننده این عارضه باشد.
علائم هشدار MRONJ
تشخیص به موقع این عارضه حیاتی است. از اولین نشانه هایی که بیمار گزارش می دهد، درد مداوم در ناحیه فک یا لثه است که با درمان های معمول کاهش پیدا نمی کند. تورم موضعی و احساس سنگینی یا بی حسی در فک نیز از علائم شایع اولیه به شمار می رود. بیمار ممکن است متوجه ترشحات غیرعادی در دهان خود شود که نشانه شروع عفونت است.
مراحل پیشروی نکروز فک
با پیشروی بیماری، مشخص ترین نشانه بالینی MRONJ یعنی مشاهده مستقیم بافت استخوانی مرده در حفره دهان رخ می دهد. پزشک در معاینه، ناحیه ای از استخوان را بدون پوشش مخاطی می بیند که التهاب زده و آسیب دیده به نظر می رسد. با ادامه این روند، دندان های طبیعی یا ایمپلنت های کاشته شده ثبات خود را از دست می دهند و لق می شوند.
این لق شدگی نشانه آن است که فرایند یکپارچه شدن استخوان با ایمپلنت با شکست مواجه شده است. در نهایت، باکتری های دهانی از طریق استخوان آسیب دیده به بافت های عمیق تر نفوذ کرده و خطر عفونت ثانویه جدی را به طور چشمگیری افزایش می دهند.
تاثیر بیس فسفونات ها بر اسئواینتگریشن ایمپلنت
اسئواینتگریشن (Osseointegration) یا همجوشی استخوانی، فرایندی است که طی آن پیچ تیتانیومی ایمپلنت با استخوان فک یکپارچه شده و پایه ای محکم برای تاج دندان فراهم می کند. این فرایند به تعادل دقیقی بین فعالیت سلول های سازنده استخوان یا استئوبلاست (Osteoblast) و سلول های تخریب کننده آن یعنی استئوکلاست نیاز دارد.
بیس فسفونات ها با مهار شدید استئوکلاست ها، این چرخه بازسازی طبیعی را از تعادل خارج می کنند. نتیجه این اختلال، کند شدن یا توقف کامل فرایند یکپارچگی ایمپلنت با استخوان است. مطالعات گوناگون میانگین شکست ایمپلنت در بیمارانی که بیس فسفونات مصرف می کنند را قابل توجه گزارش کرده اند. نکته قابل تامل این است که مصرف بیس فسفونات ها پیش از کاشت ایمپلنت ریسک بالاتری نسبت به مصرف آن ها پس از جراحی دارد.
با این حال، برخی تحقیقات نشان داده اند که اگر ایمپلنت های دندانی بلافاصله پس از برداشته شدن دندان های قبلی قرار گیرند، میزان موفقیت بیشتری دارند، اما در هر دو حالت، ارزیابی دقیق بالینی ضروری است.
بیس فسفونات خوراکی یا تزریقی — کدام پرخطرتر است؟
این تمایز از نظر بالینی بسیار اهمیت دارد. بیس فسفونات های وریدی مانند زولدرونیک اسید که برای درمان سرطان استفاده می شوند، به دلیل زیست فراهمی صد درصدی و دوز بالاتر، خطر بسیار بیشتری نسبت به انواع خوراکی ایجاد می کنند. در بیماران سرطانی که این داروها را دریافت می کنند، احتمال بروز MRONJ بین یک تا پانزده درصد تخمین زده می شود و معمولا کاشت ایمپلنت برای آن ها ممنوع است.
در مقابل، بیماران مبتلا به پوکی استخوان که نوع خوراکی این داروها را مصرف می کنند، خطر بسیار کمتری دارند و در بسیاری از موارد می توان با رعایت پروتکل های مناسب، ایمپلنت را با احتیاط انجام داد. مدت زمان مصرف دارو نیز اهمیت ویژه ای دارد؛ هرچه بیمار طولانی تر این داروها را مصرف کرده باشد، تجمع دارو در بافت استخوانی بیشتر بوده و ریسک عوارض بالاتر خواهد بود.
عوامل افزایش دهنده ریسک عارضه
علاوه بر نوع و مدت مصرف دارو، عوامل متعدد دیگری احتمال بروز عارضه را بالا می برند. بیمارانی که بیش از چهار سال بیس فسفونات خوراکی مصرف کرده اند، در دسته پرخطرتر قرار می گیرند. مصرف همزمان کورتیکواستروئیدها مانند پردنیزون با این داروها، خطر نکروز را به سزایی بالا می برد.
وجود بیماری های زمینه ای مانند دیابت کنترل نشده، کم خونی، بیماری های کلیوی و نقص سیستم ایمنی نیز احتمال بروز عارضه در مبحث دارو و ایمپلنت را افزایش می دهد. بهداشت ضعیف دهان و وجود التهاب لثه یا پریودنتیت (Periodontitis) زمینه را برای بروز MRONJ فراهم می کند. استعمال دخانیات نیز با کاهش جریان خون در بافت لثه و استخوان، فرایند ترمیم را کند کرده و خطر شکست ایمپلنت را تشدید می کند.
پروتکل تعطیلی دارویی (Drug Holiday) و آزمایش CTX
یکی از مهم ترین راهکارهای مدیریت دارو و ایمپلنت، قطع موقت بیس فسفونات پیش از جراحی است که به آن پروتکل تعطیلی دارویی (Drug Holiday) می گویند. بر اساس دستورالعمل انجمن جراحان دهان و فک و صورت آمریکا (AAOMS)، بیمارانی که کمتر از چهار سال بیس فسفونات خوراکی مصرف کرده اند و بیماری زمینه ای ندارند، نیازی به تغییر در برنامه جراحی ندارند.
اما برای بیمارانی که بیش از چهار سال این داروها را مصرف کرده اند، توقف دارو حداقل دو تا سه ماه پیش از جراحی توصیه می شود. این تصمیم حتما باید با هماهنگی پزشک متخصص استخوان و دندان پزشک انجام شود تا ریسک شکستگی استخوان های بدن بالا نرود.
برای ارزیابی دقیق تر، آزمایش خون CTX تجویز می شود که با اندازه گیری یک نشانگر زیستی خاص در گردش خون، نشان می دهد متابولیسم استخوانی بیمار تا چه حد بازگشته است. سطح CTX بالاتر از ۱۵۰ پیکوگرم بر میلی لیتر معمولا نشانه ریسک قابل قبول برای جراحی است. همچنین اندازه گیری تراکم استخوان با شاخصی به نام T-score به تشخیص شدت پوکی استخوان (استئوپروز) یا کم تراکمی استخوان (استئوپنی) کمک می کند.
الگوریتم تصمیم گیری برای دارو و ایمپلنت: آیا من کاندیدای ایمپلنتم؟
تصمیم گیری برای کاشت ایمپلنت در این بیماران نیازمند یک الگوریتم دقیق است. در گام نخست، بیمار باید سابقه دارویی خود از جمله نام دارو، دوز و مدت زمان مصرف را به طور کامل افشا کند. در گام دوم، وضعیت سلامت دهان بررسی شده و در صورت نیاز درمان های پایه ای انجام می شود. سپس پزشک بر اساس طول مدت مصرف دارو و وجود عوامل خطر، تصمیم می گیرد که آیا به دارو هالیدی نیاز است یا خیر.
در صورتی که ریسک بالایی وجود داشته باشد، آزمایش CTX انجام شده و بر اساس نتیجه آن، تیم درمانی تصمیم نهایی را اتخاذ می کند. ایده آل ترین حالت این است که اگر بیمار هنوز بیس فسفونات را شروع نکرده است، پیش از شروع دارو هرگونه عمل تهاجمی دندان پزشکی را به اتمام برساند.
داروهای جایگزین: دنوزوماب، تری پاراتاید و SERMs
گاهی اوقات پزشکان برای کنترل روند پوکی استخوان از داروهای نوین با مکانیسم های متفاوت استفاده می کنند. دارویی مانند دنوزوماب (Denosumab) با نام تجاری پرولیا (Prolia) یک آنتی بادی منوکلونال است که برای تقویت تراکم استخوان تجویز می شود.
اگرچه این دارو نیز می تواند خطرات مشابهی برای استخوان فک به همراه داشته باشد، اما نیمه عمر آن در جریان خون بسیار کوتاه تر از خانواده بیس فسفونات ها است. اثرات بیولوژیک دنوزوماب معمولا پس از گذشت چند ماه افت چشمگیری پیدا می کند که این امر به دندان پزشک اجازه می دهد برنامه ریزی دقیق تری برای جراحی در زمان افت اثر دارو داشته باشد.
داروهای جایگزین ایمن تر دیگری نیز وجود دارند، مانند تری پاراتاید (Teriparatide) که یک داروی آنابولیک و استخوان ساز است، یا مدولاتورهای انتخابی گیرنده استروژن (SERMs) که خطر کمتری برای ایجاد نکروز فک دارند. هرگونه تغییر نوع دارو باید فقط توسط پزشک متخصص مربوطه انجام شود.
راهکارهای جایگزین ایمپلنت در صورت ممنوعیت جراحی
در مواردی که بیمار دوزهای بالای وریدی بیس فسفونات را دریافت می کند یا ریسک جراحی از حد مجاز فراتر رفته است، حفظ سلامت استخوان فک اولویت اول است. در چنین شرایطی، تیم تخصصی ما در کلینیک دندان پزشکی دکتر آزیتا خورشیدیان راهکارهای جایگزین و ایمن تری را برای بازگرداندن عملکرد جویدن و زیبایی لبخند پیشنهاد می دهد که نیازی به درگیری بافت استخوانی ندارند.
بریج دندان
بریج دندان یکی از گزینه های بسیار مناسب است که بر پایه دندان های طبیعی مجاور سوار می شود. این روش بدون نیاز به شکافتن بافت لثه و درگیری عمیق استخوان فک، فضای خالی دندان از دست رفته را پر می کند و ظاهری کاملا طبیعی ایجاد می کند. بریج برای بیمارانی که دندان های پایه محکمی دارند، یک راهکار ثابت و قابل اعتماد محسوب می شود.
پروتز متحرک
استفاده از انواع پروتزهای متحرک گزینه ای دیگر است که به دلیل عدم نیاز به جراحی، خطرات نکروز استخوان فک را به صفر می رساند. پروتزهای متحرک امروزی با طراحی های ارگونومیک و مواد باکیفیت، به خوبی عملکرد جویدن را بازگردانده و به راحتی قابل خارج کردن و شستشو هستند.
توصیه های بالینی برای بیماران
اگر بیس فسفونات مصرف می کنید و قصد کاشت ایمپلنت دارید، رعایت چند نکته ضروری است. پیش از هر اقدامی، تمام داروهای مصرفی خود را برای دندان پزشک بنویسید. سلامت دهان و دندان قبل از شروع درمان ایمپلنت باید در بالاترین سطح خود باشد.
مسواک زدن منظم، استفاده از نخ دندان و مراجعه منظم برای جرمگیری، احتمال بروز التهاب لثه و در نتیجه ریسک MRONJ را پایین می آورد. تصمیم نهایی درباره کاشت ایمپلنت در بیماران مصرف کننده بیس فسفونات، نتیجه همکاری دندان پزشک، جراح ایمپلنت و پزشک متخصص بیمار است و هیچ پروتکلی برای همه یکسان نیست.
سوالات متداول درباره دارو و ایمپلنت
آیا می توانم در حالی که بیس فسفونات مصرف می کنم، ایمپلنت دندان انجام دهم؟
بله، اما با احتیاط و پس از ارزیابی دقیق. مصرف کنندگان بیس فسفونات های خوراکی با خطر کمتری نسبت به کسانی که نوع تزریقی را دریافت می کنند مواجه هستند و در صورت تایید پزشک می توانند کاندیدای ایمپلنت باشند.
آیا باید قبل از کاشت ایمپلنت، مصرف بیس فسفونات را قطع کنم؟
این موضوع به وضعیت فردی شما شامل مدت زمان مصرف و دوز دارو بستگی دارد. برای بیماران پرخطر، پزشک ممکن است قطع موقت دارو یا دارو هالیدی را برای چند ماه پیش از جراحی توصیه کند، اما این تصمیم باید حتما با هماهنگی پزشک متخصص انجام شود.
تفاوت بیس فسفونات خوراکی و تزریقی در ایمپلنت چیست؟
انواع تزریقی مانند زولدرونیک اسید به دلیل قدرت بالا و جذب صددرصدی، خطر بسیار بیشتری برای ایجاد نکروز استخوان فک دارند و معمولا کاشت ایمپلنت در این بیماران ممنوع است، در حالی که انواع خوراکی با ریسک کمتری همراه هستند.
جمع بندی
تصمیم گیری در خصوص دارو و ایمپلنت برای افرادی که داروهای تقویت کننده بافت استخوان مصرف می کنند، نیازمند دقت، مهارت بالینی و رویکردی چندجانبه است. ابتلا به پوکی استخوان به هیچ وجه پایان راه برای داشتن دندان های ثابت، زیبا و کارآمد نیست، بلکه تنها نیازمند انتخاب یک تیم درمانی ماهر و آگاه است.
رسالت اصلی ما در کلینیک دندان پزشکی دکتر آزیتا خورشیدیان در یوسف آباد، ارائه خدمات درمانی کاملا ایمن، تخصصی و در محیطی آرام و بدون استرس است. با بهره گیری از به روزترین تجهیزات دندان پزشکی و همکاری نزدیک با تیمی از برجسته ترین متخصصان در حوزه های جراحی دندان و لثه، دندان پزشکی زیبایی و ترمیم دندان، شرایطی را فراهم آورده ایم تا حتی بیمارانی با شرایط پزشکی خاص و حساس نیز بتوانند از بالاترین کیفیت خدمات دندان پزشکی بهره مند شوند.
سلامت عمومی و آرامش خاطر شما اولویت اصلی ماست. اگر داروهای خاصی مصرف می کنید و در مورد شرایط دارو و ایمپلنت مردد هستید، همین امروز با کلینیک ما تماس بگیرید و یک جلسه مشاوره تخصصی رزرو کنید تا با بررسی دقیق پرونده پزشکی شما، ایمن ترین راهکار درمانی را به شما پیشنهاد دهیم.
منابع:
